In Afrika können selbstorganisierte Krankenversicherungen helfen, wo die Familien überfordert sind
Das Interesse an funktionierenden Krankenversicherungssystemen ist in Afrika in den letzten Jahren stetig gewachsen. Verschiedene Modelle stehen dafür zur Verfügung: freiwillige und verordnete, private und staatliche. Zur Einschätzung der Erfolgsaussichten ist eine genaue Kenntniss der Vor- und Nachteile der einzelnen Modelle nötig. Selbstorganisierte Versicherungen sind in Afrika offenbar eine Alternative, vor allem in sehr schwachen Staaten, und sind es wert, näher untersucht zu werden.
von Bart Criel
Seit einigen Jahren wächst in Afrika südlich der Sahara das Interesse an der Entwicklung von Krankenversicherungssystemen. Die Finanzkrisen im öffentlichen Gesundheitswesen Afrikas haben sicher zu diesem Trend beigetragen. In den sechziger Jahren war die kostenlose Gesundheitsversorgung noch ein Grundrecht, und das öffentliche Gesundheitswesen sollte sich zu hundert Prozent aus Steuern finanzieren. Das erwies sich schnell als Illusion. Die internationale Schuldenkrise in den Achtzigern hatte drastische Auswirkungen auf die Gesundheitsbudgets in den Staatshaushalten. Die kostenlose Versorgung wurde zum Mythos: Letzten Endes waren Patienten gezwungen, teure Arzneimittel von privaten Anbietern zu kaufen, weil es kaum Medikamente im öffentlichen Sektor gab. Patienten mussten zudem für unterbezahltes – manchmal sogar unbezahltes – Gesundheitspersonal unter der Hand Gebühren entrichten.
Eine pragmatische Reaktion auf diese Situation war die Einführung der direkten Barzahlung der Patienten am Ort und zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen in den siebziger und achtziger Jahren. Heute ist diese Praxis der direkten Zahlung von Nutzungsgebühren in ganz Afrika an der Tagesordnung. Sie wurde durch die Bamako-Initiative der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Unicef legitimiert. Die Bamako-Initiative wurde von afrikanischen Gesundheitsministern und Vertretern der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und des Kinderhilfswerks Unicef im Jahr 1987 bei einer Konferenz in Bamako, Mali, beschlossen. Ziel der Initiative ist, bei der lokalen Grundversorgung im Gesundheitswesen die Gemeinden am Management des Gesundheitsdienstes und seiner Finanzierung zu beteiligen.
Die Initiative hat durchaus Erfolge hervorgebracht. So wurden Gebühren für Qualitätsverbesserungen im öffentlichen Gesundheitswesen verwendet, beispielsweise um sicherzustellen, dass lebensnotwendige Medikamente auch vorrätig sind.
Trotzdem liegen die Nachteile von Nutzungsgebühren auf der Hand, vor allem wenn diese vergleichsweise hoch sind, was in vielen afrikanischen Ländern der Fall ist. Sie erschweren armen Bevölkerungsgruppen den Zugang zu Gesundheitsdiensten und können sogar zum völligen Ausschluss führen, wenn das Familieneinkommen wie in vielen ländlichen Gemeinschaften in Afrika saisonal stark schwankt. Versicherungssysteme sind daher eine interessante Option, die auch zur Solidarität innerhalb der Gemeinschaft beitragen können.
In Entwicklungsländern und speziell in Afrika südlich der Sahara sind zahlreiche kollektive Mechanismen zur Abfederung individueller Risiken entstanden. Die Risiken stehen im Zusammenhang mit wichtigen Ereignissen im Lebens wie Geburt und Tod, aber auch Krankheit. In dieser Vielfalt von Arrangements zur gegenseitigen Hilfe gibt es Systeme mit und ohne Versicherung.
Die internationale Arbeitsorganisation (ILO) definiert Versicherung als "die Reduzierung oder Ausschaltung des unbestimmten Schadensrisikos für die Einzelperson oder den Haushalt durch Zusammenschluss einer größeren Zahl von vergleichbaren Risiken ausgesetzten Einzelpersonen oder Haushalten und ihre Beteiligung an einem gemeinsamen Fonds, aus dem der Schaden, der einem Mitglied entsteht, ersetzt wird". Bei einer Versicherung müssen sich die Investitionen oder Kosten für die Versicherten nicht mit dem späteren Ertrag bzw. der Versicherungsleistung aus dieser Investition decken. Finanziell gesehen bedeutet das, dass es immer Gewinner und Verlierer geben wird: Alle zahlen ein, um den Schaden zu ersetzen, der Einzelnen entsteht. Das Versicherungsprinzip weicht somit vom Grundsatz der Reziprozität ab, nach dem Leistung und Gegenleistung einander mehr oder weniger die Waage halten.
Versicherung kann mit verschiedenen Stufen von Solidarität verbunden sein. Bei einer Versicherung wird stillschweigend anerkannt, dass die Höhe des persönlichen Ertrags nicht der Anfangsinvestition entsprechen muss. Bei Pflichtversicherungen, wie es sie in vielen europäischen Ländern gibt, wird den Menschen diese Abweichung per Gesetz aufgezwungen.
Die gängigsten Organisationsformen gegenseitiger Hilfe ohne Versicherung sind die der Solidarität in der Familie oder im Klan. Sie basieren auf der – nicht formal festgeschriebenen, aber deshalb nicht weniger bindenden – moralischen Verpflichtung, Familienmitgliedern zu helfen. Diese Systeme gegenseitiger Hilfe sind selektiv, da nur Mitglieder der Familie, des Klans oder der ethnischen Gruppe die Hilfe in Anspruch nehmen können. Die Hilfe kann und wird bei einer Reihe von Ereignissen mobilisiert, die nicht ausdrücklich definiert sind und es auch nicht sein müssen. Die "Deckung" umfasst nicht nur unangenehme Ereignisse wie Krankheiten oder Unfälle, sondern auch frohe Anlässe wie Geburten und Feste.
Neben traditionellen Systemen der Solidarität in der Familie entstehen in Afrika zunehmend neue Formen von Vereinigungen, die eine wichtige Rolle im Bereich der gegenseitigen Hilfe spielen. Diese Bewegungen können Menschen ohne verwandtschaftliche Beziehungen vereinen, sie greifen bei einer Vielzahl freudiger und schlimmer Ereignisse ein, und sie tragen zur Schaffung und Stärkung sozialer Netze bei.
Bei vielen dieser afrikanischen Systeme gegenseitiger Hilfe stehen Tod und Bestattung im Mittelpunkt – was gelegentlich das Missfallen junger Menschen erregt, die den Vorrang der Toten vor den Lebenden in Frage stellen. Nur wenige dieser Vereinigungen leisten jedoch im Krankheitsfall wesentliche Hilfe. Genau das wäre ein Grund für die Einführung von Vorsorgesystemen fremden Ursprungs auf Versicherungsbasis, weil diese die Lücke schließen, indem sie gezielt Ausgaben für die Gesundheitsversorgung abdecken.
Die tontine ist eine Form des Zusammenschlusses zur gegenseitigen Hilfe, die unter verschiedenen Namen in ganz Afrika weit verbreitet ist. In der englischen Literatur werden tontines als Rotating Savings and Credit Associations (ROSCAs) bezeichnet (siehe den Artikel von Verhoef in diesem Heft). Es handelt sich dabei nicht um Versicherungssysteme, sondern um relativ informelle (aber nicht illegale) Sparsysteme. Einer tontine gehört normalerweise eine begrenzte Zahl von Menschen an, die etwas gemeinsam haben (zum Beispiel den gleichen Beruf) oder die sich irgendwie gut kennen. Alle Beteiligten zahlen regelmäßig in einen gemeinsamen Topf, der dann jeweils einem Mitglied ausgezahlt wird. Die meist finanzielle Investition und der sich ergebende individuelle Nutzen halten sich im Prinzip die Waage. Tontines werden aber selten geschaffen, um die Kosten der Gesundheitsversorgung zu decken, weil diese schwer vorauszusehen sind.
Bei Vorauszahlungssystemen, die in der französischen Versicherungsfachsprache auch als abonnement bezeichnet werden, wird dagegen vorab ein bestimmter Betrag, – manchmal für die Einzelperson, meistens aber für die Familie – an einen Gesundheitsdienst oder eine Gesundheitseinrichtung gezahlt. Bei jeder Inanspruchnahme einer Leistung wird dieses eingezahlte Guthaben um die geforderten Gebühren für die Leistung verringert, bis der gesamte Betrag verbraucht ist. Das System ist in der Praxis eher selten und wird eigentlich nur genutzt, um relativ klar vorhersehbare Gesundheitskosten vorzufinanzieren, etwa für die Schwangerenberatung oder die Behandlung von Kleinkindern. Vorauszahlungssysteme sind trotzdem eine interessante Option, weil sie den Kauf von Gesundheitsleistungen zu einer Zeit ermöglichen, zu der Geld im Haushalt tatsächlich verfügbar ist. Ihre Reichweite ist allerdings dadurch begrenzt, dass teure Ereignisse wie ein Krankenhausaufenthalt schwerer vorzufinanzieren sind. Außerdem wird das Risiko in solchen Systemen im Allgemeinen von einer relativ kleinen Gruppe (zum Beispiel einer Familie) gemeinsam getragen.
Bei den Gegenseitigkeitssystemen mit Versicherung ist zwischen der Pflichtversicherung, allen voran dem bismarckschen Sozialversicherungsmodell, das in mehreren europäischen Ländern praktiziert wird, auf der einen und freiwilligen Krankenversicherungssystemen auf der anderen Seite zu unterscheiden. Gesetzliche oder Pflicht-Krankenversicherungen gibt es in den meisten afrikanischen Ländern. In der Regel wurden sie in den letzten Jahren der Kolonialherrschaft oder in den ersten Jahren nach der Unabhängigkeit der jungen afrikanischen Staaten eingerichtet. Das bismarcksche Sozialversicherungsmodell ist ein importiertes, europäisches System, das in Ländern mit einem völlig anderen sozialen und politischen Hintergrund eingeführt wurde. In der Praxis erfassen diese Systeme in Afrika nur einen Bruchteil der Bevölkerung, vor allem Staatsbeamte. Das ist eine kleine Minderheit – selten mehr als ein paar Prozent der Gesamtbevölkerung -, die häufig bereits relativ privilegiert ist im Vergleich zu ländlichen Haushalten, die von der Subsistenzlandwirtschaft leben. Es ist eher unwahrscheinlich, dass solche Systeme auf kurze oder auch mittlere Sicht eine nennenswerte Anzahl an Mitgliedern gewinnen werden. Außerdem führen viele afrikanische Länder derzeit unter dem Druck der Weltbank Strukturanpassungsprogramme durch, die als wesentliches Element eine Verringerung der Beamtenzahl vorsehen.
Eine Ausdehnung solcher Krankenversicherungssysteme auf die ländliche Bevölkerung oder auf Beschäftigte im informellen Sektor setzt funktions- und leistungsfähige staatliche Verwaltungsstrukturen voraus. Diese sind in weiten Teilen Afrikas südlich der Sahara heute leider nicht unbedingt gegeben. Ob die durchschnittliche afrikanische Regierung ausreichend Vertrauen in der Öffentlichkeit genießt, um erfolgreich eine landesweite Krankenversicherung organisieren und verwalten zu können, ist höchst zweifelhaft. Die Notwendigkeit, neue Krankenversicherungsmodelle zu entwickeln und zu erproben, die in erster Linie die nicht als Lohn- oder Gehaltsempfänger arbeitenden Bevölkerungsgruppen erreichen, wird daher allgemein anerkannt.
Eine weitere Unterscheidung kann zwischen Systemen gemacht werden, die einer gemeinnützigen oder einer an privaten Gewinninteressen orientierten Logik folgen. Bei privat orientierten Systemen richten sich Versicherungsprämien üblicherweise nach der Höhe des individuellen Gesundheitsrisikos und sind vom Familieneinkommen unabhängig. Ein Großteil der afrikanischen Bevölkerung wäre demnach de facto von der Beteiligung an solchen privaten Krankenversicherungsinitiativen ausgeschlossen. Bei freiwilligen, öffentlichen Systemen ist die Prämie normalerweise ein Pauschalsatz, unabhängig vom individuellen Risiko der Versicherten. In der Versicherungsliteratur heißt diese Form der Beitragsbemessung, die sich aus der Risikostruktur der Versichertengemeinschaft ergibt, community rating.
Freiwillige Krankenversicherungssysteme gibt es in Afrika durchaus. Gerade in den letzten zehn Jahren haben sie einen rapiden Aufschwung genommen. Einer aktuellen Studie zufolge gibt es beispielsweise in Senegal heute rund 30 funktionierende Systeme, und ungefähr ebenso viele befinden sich im Aufbau. In Mali wurden im Jahr 2000 insgesamt 22 Krankenversicherungssysteme gezählt, davon waren zehn bereits funktionsfähig, die anderen zwölf "in der Reife".
Erfahrungsgemäß sind in Afrika zwei Modelle freiwilliger Krankenversicherung zu unterscheiden. Zum einen gibt es das Gegenseitigkeitsmodell. Hier fungiert eine Vereinigung oder Organisation von Mitgliedern (eine Mutual Health Organisation oder MHO) als Mittlerin zwischen Beitragszahlern und Leistungsanbietern. Unternehmenszweck des Versicherungsträgers ist die Interessenvertretung der beteiligten Haushalte. Versicherungsträger und Leistungsanbieter beraten und verhandeln die Bedingungen für die Leistungen, die den Versicherten angeboten werden, und legen die Finanzierungsmodalitäten für das Leistungspaket fest. Diese werden dann in einem Vertrag zwischen Versicherungsträger und Leistungsanbieter festgehalten.
Einer der wichtigen Unterschiede zwischen eher traditionellen Zusammenschlüssen zur gegenseitigen Hilfe und MHOs liegt gerade in diesen (mehr oder weniger ausformulierten) Vereinbarungen zwischen Haushalt und Versicherungsträger und zwischen Versicherungsträger und Leistungsanbieter. In traditionellen Systemen ist es Pflicht, Mittel zu mobilisieren, nicht aber, Ergebnisse zu erzielen. MHOs dagegen sind verpflichtet, Ergebnisse zu erzielen, das heißt gewisse Leistungsformen und -mengen zu einem vereinbarten Preis anzubieten. Nur selten haben sich MHOs aus traditionellen Gegenseitigkeitsgruppen entwickelt; die Initiative kam meist von außen. Neuere Forschungen im Rahmen der Projekts PRIMA (Projet de Recherche sur le Risque-Maladie) in Guinea- Conakry kommen zu dem Ergebnis, dass die Menschen dies nicht als Problem sehen: Sie erkennen sehr wohl die Stärken, aber auch die Schwächen traditioneller Systeme und wissen gleichzeitig den spezifischen Beitrag der MHOs zu würdigen.
In Afrika, vor allem im französischsprechenden Teil, ist heute eine dynamische Entwicklung von Versicherungssystemen auf Gegenseitigkeit zu verzeichnen, auch wenn diese Bewegung noch jung und wenig strukturiert ist. Einige MHOs sind korporativ organisiert: Sie wenden sich an Personen einer Berufsgruppe und deren Angehörige, so zum Beispiel die Mutuelle des Travailleurs de l’Education et de la Culture (MUTEC) in Mali, die mehr als 10.000 Mitglieder hat. Andere sind nicht korporativ organisiert, das heißt sie zielen auf eine beruflich eher gemischte und heterogene Bevölkerungsgruppe ab, deren Mitglieder aber andere gemeinsame Merkmale haben: zum Beispiel Menschen, die in derselben Gegend wohnen oder die demselben Club oder Verein oder derselben Gesellschaftsbewegung angehören (wie die MHO von Fandène in Thiès, Senegal). Korporative Organisationen haben normalerweise viel mehr Mitglieder als nicht korporative, die oft klein bleiben – mit höchstens ein paar Hundert Menschen. Das hat natürlich Auswirkungen auf die finanzielle Überlebensfähigkeit des nicht korporativen Systems.
Zahlreiche freiwillige Krankenversicherungssysteme in Afrika sind allerdings nicht nach dem Prinzip der Gegenseitigkeit organisiert, sondern nach einem technokratischen, vom Leistungsanbieter gesteuerten Modell. Der Unterschied besteht darin, dass es in solchen freiwilligen Krankenversicherungssystemen keine Mittler zwischen der Geld zahlenden und der Gesundheitsdienste anbietenden Partei gibt. Mit anderen Worten: Der Leistungsanbieter ist gleichzeitig Versicherungsträger.
Eine solche Organisationsform entspricht in etwa dem in den USA weit verbreiteten Modell der Gesundheitsvorsorgeeinrichtung (Health Maintenance Organisation oder HMO). In Afrika findet man dieses Modell in Form eines Distriktmanagementteams, das für Organisation und Bewirtschaftung eines Versicherungssystems verantwortlich ist. Solche Versicherung ist für die Menschen gedacht, für die der Distrikt explizit zuständig ist. Das können die Bewohner des ganzen Distrikts sein oder die Bevölkerung im Einzugsgebiet eines Gesundheitszentrums. Die Versicherten müssen sich im Allgemeinen an einen bestimmten Leistungsanbieter wenden. Der Leistungsanbieter ist auch Träger des finanziellen Risikos. Das Versicherungssystem für die Krankenhausbehandlung, das 1986 im Distrikt Bwamanda in der Demokratischen Republik Kongo entwickelt wurde, ist ein Beispiel für dieses Modell. Das Modell kann den Zugang zur Gesundheitsversorgung deutlich verbessern, wenn das Distriktteam dem Gemeinwohl verpflichtet ist und über die erforderlichen Managementfähigkeiten verfügt. Ein wesentlicher Nachteil des Modells ist aber das Fehlen einer Gegenkraft zu den Gesundheitsdiensten. Das Risiko, dass das Gesundheitspersonal den Entscheidungsprozess dominiert, ist gegeben, wie der Fall Bwamanda deutlich zeigt.
Abschließend ist festzuhalten, dass es in Entwicklungsländern im Allgemeinen und in Afrika südlich der Sahara im Besonderen durchaus ein Potenzial für Krankenversicherungen gibt. Das Arrangement zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung beruht auf Prämienvorauszahlung und Risikoverteilung. Eine Krankenversicherung kann ein Weg sein, zusätzliche Ressourcen für unterfinanzierte Gesundheitssysteme zu beschaffen, den Zugang zu Gesundheitsdiensten dort zu verbessern, wo Nutzungsgebühren anfallen, und nicht zuletzt die Organisation der Nutzer von Gesundheitsdiensten zu stärken und ein Gegengewicht zur Machtposition des Gesundheitspersonals zu schaffen.
Gleichzeitig rate ich aber zur Vorsicht. Die Schaffung eines leistungsfähigen und gerechten Krankenversicherungssystems darf kein Schnellschuss sein. Eine langfristige Perspektive ist nötig, und die Bedeutung der sozialen Dimension bei der Entwicklung einer Krankenversicherung muss klar erkannt werden. In vielen Fällen wird eine Krankenversicherung eingerichtet, ohne dass die Initiatoren klare Vorstellungen haben oder vermitteln, welche Probleme sie genau lösen soll, fast als wäre die Schaffung einer Krankenversicherung an sich schon ein Ziel. Eine Krankenversicherung wird allzu oft als Allheilmittel gesehen – was sie nicht ist.
Wir müssen also unbedingt mehr über die Dynamik oder fehlende Dynamik in lokalen Krankenversicherungssystemen lernen, bevor wir ihre Verbreitung fördern, als seien sie ein neues Wundermittel. Eine zentrale Frage drängt sich auf: Eigentlich ist eine Versicherung die naheliegendste Option, um vielen afrikanischen Haushalten einen Zugang zu Gesundheitsdiensten zu gewährleisten. Es scheint einen Bedarf dafür zu geben. Die Versicherungsbeiträge sind zwar nicht billig, aber genügend Leute können sie sich leisten. Warum ist dann das Interesse – gemessen an den Mitgliedszahlen – noch so gering? Welche Erklärungen gibt es für diese offensichtliche Zurückhaltung? Warum verhalten sich Menschen, wie sie sich verhalten? Das sind die vorrangigen Fragen, die es mit einem multidisziplinären Ansatz aus Gesundheitswesen und Sozialwissenschaft zu erforschen gilt.
Maliando in Guinea-ConakryEinander zur Gesundheit verhelfenDas Maliando-System im ländlichen Guinea-Conakry ist ein Beispiel für das Gegenseitigkeitsmodell, das in vielen afrikanischen, insbesondere westafrikanischen Ländern anzutreffen ist. Maliando – das heißt in der Lokalsprache gegenseitige Hilfe – ist ein Zusammenschluss von Haushalten mit dem Ziel, den Zugang zu hochwertiger Gesundheitsversorgung zu verbessern. Er wurde 1998 gegründet und basiert auf freiwilliger Mitgliedschaft, Selbstverwaltung und einem partnerschaftlichen Verhältnis zu den örtlichen Gesundheitsdiensten. Für eine Prämie von rund 2,5 US-Dollar pro Person haben Maliando-Mitglieder Anspruch auf kostenlose Gesundheitsversorgung im Gesundheitszentrum – abgesehen von einer kleinen Eigenbeteiligung, die bei Inanspruchnahme zu zahlen ist –, auf kostenlose Behandlung im Krankenhaus bei notwendigen Operationen oder Geburtshilfemaßnahmen und bei der Behandlung von Kindern sowie auf eine Beihilfe, wenn ein Nottransport ins Krankenhaus erforderlich wird. Das System stößt auf die klassischen Schwierigkeiten, mit denen viele freiwillige Krankenversicherungssysteme noch zu kämpfen haben: relativ niedrige Mitgliederquoten von zehn Prozent oder weniger, ein labiles finanzielles Gleichgewicht und unzureichende Managementfähigkeiten der Verantwortlichen vor Ort. Bart Criel |
Freiwillige Versicherung im KongoEin Gesundheitswesen ohne Staat in BwamandaTrotz des Bürgerkrieges und der Spaltung des ehemaligen Zaires funktioniert das Gesundheitssystem im Bezirk Bwamanda, ganz im Nordwesten der Demokratischen Republik Kongo, seit fast 15 Jahren relativ gut. 1994 lebten rund 158.000 Einwohner in dem gleichnamigen Gesundheitsbezirk an der Grenze zu Kongo- Brazzaville, der etwas größer ist als das Saarland. Obwohl die Bevölkerung sehr wenig Geld hat, sind 60 bis 65 Prozent der Bewohner krankenversichert. Die Gesundheitsdienste in Bwamanda ruhen im Wesentlichen auf zwei Stützen: einem Krankenhaus mit 138 Betten und 23 dezentralen Gesundheitsposten. Der Staat hat stets nur wenig und seit Mitte der achtziger Jahre gar kein Geld mehr für diese Dienste bereitgestellt. Um die Gesundheitsdienste von Zuschüssen aus dem Ausland unabhängiger zu machen, hat die kongolesische nichtstaatliche Organisation Centre de Développement Intégral Bwamanda (CDI) unter Anleitung von belgischen Medizinern ein Finanzierungssystem aufgebaut, die mutuelle. Es sollte einerseits Geld für den Unterhalt des Krankenhauses einbringen und andererseits den Zugang zur Behandlung dort erleichtern. Die Idee ist, dass einmal im Jahr die Einwohner einen Beitrag zahlen können und dann für dieses Jahr im Fall einer Behandlung im Krankenhaus nur noch ein Fünftel der üblichen Kosten zahlen. Bei Behandlungen in den Gesundheitsposten wird dagegen kein Nachlass gewährt. Offizieller Besitzer des Krankenhauses ist die katholische Diözese. Es ist weiter zum Teil fremdfinanziert, denn die CDI wird von Entwicklungshilfeorganisationen und der katholischen Mission unterstützt. Bis zu Beginn der neunziger Jahre waren auch belgische Ärzte im Bezirk tätig. Die Mitgliedschaft in der Versicherung ist freiwillig. Der Beitritt zur Versicherung heißt in der lokalen Sprache mi-futa, was wörtlich übersetzt "ich habe bezahlt" heißt. Die Einheit der Mitgliedschaft ist die Familie, aber für jede Person wird unabhängig von Geschlecht, Alter, Wohnsitz und Gesundheitszustand derselbe Jahresbeitrag gezahlt. Er lag 1986, als das System eingeführt wurde, bei umgerechnet 60 bis 70 Pfennig und wird der Inflation angepasst. Die Beitrag wird erhoben, wenn die Soja- oder Kaffeeernte verkauft ist – in der Regel im Februar oder März – und die Bauern etwas Geld haben. Andere Zahlungen wie Schulgeld stehen dann erst im September wieder an. Das System ist sehr erfolgreich: Seit Jahren sind 60 bis 65 Prozent der Bevölkerung Mitglieder in der mutuelle. Eine Befragung ergab, dass die meisten die mutuelle im Grunde für eine gute Sache halten. Allerdings äußern sie sich kritisch zu einigen ihrer Regeln: Sie sei sehr unflexibel, weil beispielsweise Kranke im Krankenhaus erst behandelt werden, wenn ihr Mitgliedsausweis vorliegt. Auch dass die Behandlungen in den Gesundheitszentren voll bezahlt werden muss, wird als ungerecht empfunden. Die Verwaltung der mutuelle solle transparenter sein und mehr Mitsprache der Mitglieder zulassen. Ein wichtiger Grund für die Kritik dürfte in der Diskrepanz zwischen der traditionellen Auffassung von gegenseitiger Hilfe und Solidarität unter Verwandten und Nahestehenden einerseits, dem westlich geprägten, eher formalen Modell der Versicherung andererseits liegen. Eine Krankenversicherung mit Tausenden Mitgliedern muss anders arbeiten als die gegenseitige Hilfe unter Freunden. Das Modell kulturell zu vermitteln, scheint noch nicht gelungen. B. Criel, M. Van Dormael, P. Lefevre, U. Menase und W. Van Lerberghe, Voluntary Health insurance in Bwamanda, Democratic Republic of Congo; in: Tropical Medicine and International Health, vol 3 no 8 (1998). Christian Ludwig |
aus: der überblick 01/2001, Seite 46
AUTOR(EN):
Bart Criel:
Bart Criel ist Mediziner in der Abteilung Öffentliches Gesundheitswesen am Institut für Tropenmedizin in Antwerpen, Belgien.