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Reise mit verbundenen Augen

Indische Kliniken ziehen Gesundheitstouristen an

Die meisten Menschen hierzulande betrachten Indien nicht gerade als Land mit idealer Gesundheitsversorgung. Und manche der besten indischen Ärzte arbeiten lieber im Ausland als in der Heimat. Aber es gibt auch Ärzte, die mit billigen, aber erstklassigen Privatkliniken in Städten wie Kalkutta Patienten aus Europa anwerben, die sich in Indien besser behandelt fühlen.

von Bernhard Imhasly

Dr. Devi Shetty hat eine Bilderbuchkarriere hinter sich, so wie sie von den meisten indischen Ärzten erträumt wird. Nach dem Studium und der Spezialisierung als Kardiologe in Manipal in Südindien erhielt er eine Anstellung im Guy's Hospital in London, einer der ersten Adressen für Herzoperationen in Großbritannien. Wie Tausende anderer Mediziner aus dem Subkontinent – London hat mehr Ärzte nepalischer Herkunft als ganz Nepal – ließ er sich dort nieder. Und wie diese machte er dabei den steilen Statussprung von einem schlecht bezahlten Staatsangestellten in eine der bestbezahlten Berufskategorien, gekoppelt mit entsprechendem Sozialprestige. Es war das typische Gefälle, das seit Jahrzehnten die Sogkraft entwickelt, welche den brain drain – den Wissensverlust durch Abwanderung – generiert und Indien wie viele andere Entwicklungsländer ihrer besten Kräfte beraubt.

Doch damit endet die Ähnlichkeit der Karriere von Dr. Shetty mit den Werdegängen der meisten seiner indischen Berufsgenossen im Ausland. Ende der achtziger Jahre ging er in sein Heimatland zurück. Er folgte dem Ruf einer indischen Industriefirma und baute für diese eine private Herzklinik das Birla Heart Institut in Kalkutta auf. Hier ereilte ihn sein Schicksal: Er wurde Leibarzt von Mutter Teresa. Durch ihre Augen entdeckte Shetty eine andere Welt, die katastrophale gesundheitliche Unterversorgung der Armen Indiens, gerade im Bereich der Gefäßkrankheiten. Seine Antwort darauf war allerdings eine andere als die seiner berühmtesten Patientin. Er drückte seine Solidarität nicht durch freiwillige Armut aus, sondern durch Geld. »Vom Engel der Armen habe ich gelernt, dass man reich sein muss, wenn man den Armen helfen will«, lautete seine eigenwillige Interpretation der Philosophie von Mutter Teresa. Dies gelte gerade bei der Gesundheit. 43 Prozent der Inder verfügen über keine Krankenversicherung. Das öffentliche Gesundheitswesen, das mit tiefen Preisen den Armen den Zugang zu Operationen und Pflege dennoch offen halten will, ist mit Ausnahme einiger Vorzeigespitäler in den Großstädten praktisch zusammengebrochen. Zwei Drittel der Gesundheitsausgaben gehen heute an private Anbieter, ungeachtet ihrer hohen Preise.

Von Kalkutta aus verband Shetty eine Reihe von öffentlichen Bezirksspitälern in Nordostindien zu einem Netz, das durch Satellitenschüsseln Videokonferenzen mit dem Birla Heart Institute möglich machte. Jede Außenstelle hat einen Kardiologen, der mit seinem Patienten vor die Kamera tritt und dem Spezialisten in Kalkutta eine Ferndiagnose erstellen hilft. Doch das Wichtigste kommt erst nach der Diagnose. Falls der Entscheid auf Operation lautet, wendet sich die Kamera einem Fund Specialist zu. Dieser macht sich ein Bild über die Finanzlage des Patienten und erörtert, wie groß die finanzielle Unterstützung sein muss, welche die dem Spital angeschlossene gemeinnützige Stiftung dem Patienten gewähren kann. »Keiner unserer Patienten muss wegen Geldmangels auf eine dringende Operation verzichten«, betont Shetty.

1999 zog Dr. Shetty in seine nähere Heimat nach Bangalore um, wo er die Chance erhielt, ein eigenes Herzzentrum aufzubauen. Heute ist das Hrudayalaya-Spital mit 450 Betten und acht Operationssälen die größte spezialisierte Klinik in Indien. Sie hat damit die geeignete Größe, um auch in Bangalore ein Telemedizin-Netz zu unterhalten und um jährlich mehreren tausend armen Indern eine Herzoperation zu ermöglichen. Darüber hinaus entwickelte er eine rudimentäre Gesundheitsversicherung für arme Menschen, damit diese bei Prämien von 2,50 Euro im Jahr über ein erstes Auffangnetz verfügen. Doch bald zeigte sich, dass Geld nicht das einzige ist, was fehlt, um armen Menschen Spitzenmedizin verfügbar zu machen. Shetty stellte fest, dass es ihm an ausgewiesenen Spezialisten fehlte, um das Ziel von täglich siebzig Operationen zu erreichen. Die meisten waren ins Ausland abgewandert. Und im Gegensatz zu ihm blieben sie dort.

Dies brachte Dr. Shetty auf die Idee, den Spieß umzudrehen und aus dem brain drain einen brain gain – einen Wissensgewinn – zu machen. Er war sich bewusst, dass Appelle an den Patriotismus oder die soziale Solidarität an diesen Leuten abprallen würden, wenn man sie nicht mit professionellen Argumenten absichern konnte. Umfragen unter ehemaligen Kollegen zeigten ihm, dass das Geld dabei eine sekundäre Rolle spielte. Wichtig war der Mehrzahl eine Gewähr, in modernen, klinisch sauberen Spitälern zu operieren, die zudem mit der neuesten Medizintechnik ausgestattet waren. Doch selbst mit den relativ hohen Gebühren seines Spitals würden sich die Kosten einer Klinik mit Erst-Welt-Standard nicht rechnen, umso mehr als ja der Zweck darin bestand, Gewinne in Gratis-Operationen und -Pflege zu investieren.

Die Zusammensetzung von zahlenden und von kostenlos behandelten indischen Patienten musste also weiter aufgemischt werden. Die Lösung dafür bot sich an, als Shetty auf seine Nachbarn in der Electronic City am südlichen Stadtrand schaute. Waren die indischen IT-Ingenieure vor zehn Jahren noch ins Ausland gegangen, um ihre Kenntnisse einzusetzen – body shopping lautete der böse Begriff – so saßen sie nun in den Glaspalästen in Bangalore und ließen die Kunden zu sich kommen. Wenn die Inder ebenso gute Chirurgen waren wie Informatiker, dann gab es eigentlich keinen Grund, medizinische Dienstleistungen nicht auch in Indien anzubieten. Dies galt besonders dann, wenn die medizinische Versorgung dasselbe Kostengefälle nutzen konnte wie die IT-Dienstleistungen. Niedrige Löhne und Beschäftigungsintensität würden sicher stellen, dass selbst bei Spitälern mit Weltstandard die Operations- und Pflegegebühren immer noch erheblich unter den Spitalkosten in den Industrieländern zu liegen kämen.

Die Idee einer Health City war geboren. Dr. Shetty erhielt von den Behörden ein Gelände von 14 Hektaren zugesprochen, auf denen zurzeit zehn Kliniken mit insgesamt 5000 Betten entstehen – von der Urologie bis zur Neurochirurgie. Im nächsten Jahr sollen die ersten Gebäude eröffnet werden, und Shetty ist überzeugt, dass er die goldene Formel gefunden hat: »Wir haben die Kompetenz, die Infrastruktur und die richtigen Preise«. Und, fügt er lachend hinzu: »Die Krankenkassen im Westen werden es uns danken.«

Genau dies aber haben sie bisher nicht getan. Trotz der Kostenexplosion bei den Spitaldiensten gibt es bis heute in Europa oder den USA kaum eine Krankenversicherung, welche – mit Ausnahme von Notfällen – bereit wäre, für Kosten aufzukommen, die bei einer Operation in Indien anfallen, auch wenn sie drei- bis fünfmal niedriger sind als im eigenen Land, auch wenn viele Mitglieder zuhause lange Wartefristen in Kauf nehmen müssen, weil Operationssäle ausgebucht sind oder es an Personal mangelt.

Spricht man Dr. Prathap Reddy auf das Verhalten der Versicherungsgesellschaften an, kommt er in Fahrt. »Die Welt ist flach geworden«, sagt er in Anspielung auf den Globalisierungsbestseller von Thomas Friedman, »auch im Gesundheitswesen. Was bestimmt unsere Dienstleistungen? Es sind Humanressourcen, Technologie, Kommunikation. Alle drei sind im Fall Indiens erfüllt: Wir haben billiges Personal mit Weltstandard, wir importieren die beste Medizintechnik, und wir haben Flug- und Fernverkehrsanbindung«. In einem solchen Fall mache es wenig Sinn, wenn die Versicherungsgesellschaften ihren Mitgliedern diese Dienste durch Nichtdeckung vorenthalten, abgesehen davon, dass die überschuldeten Krankenkassen damit viel billiger davonkämen.

Dr. Reddy versucht seit Jahren, das staatliche britische National Health System (NHS) zu einer geographischen Ausweitung der Kostenübernahme zu bringen. Drei Flugstunden von London aus sind aber bis heute das Maximum. Reddy ist ein weiterer Pionier der Revolution im Gesundheitswesen Indiens. Wie Devi Shetty und Tausende anderer Mediziner war auch er ein junger Arzt im Staatsdienst, der in seinem bürokratisierten und schlecht bezahlten Berufsumfeld frustriert war. Doch statt ins Ausland abzuwandern, ging Reddy einen anderen Weg. Er verließ den Dienst, suchte Sponsoren und baute ein Spital, das allen Erwartungen an Hygiene und Spitzenmedizin entsprechen würde. Heute ist die Apollo-Gruppe mit rund dreißig Krankenhäusern – darunter solchen in Malaysia und dem Mittleren Osten – das größte private Gesundheitsunternehmen Indiens. Sie pflegen jährlich rund 5000 Patienten aus dem Ausland.

John Budge war einer von ihnen. Als ich ihn traf, hatte er eben eine dreifache Bypassoperation hinter sich und erholte sich, zusammen mit seiner Frau Sheila, im fünften Stock des Apollo Hospital in Delhi von den Strapatzen. Die Etage war so etwas wie ein 5 Sterne-Hotel, in dem sich Patienten im Ausland nach ihrer Ankunft akklimatisieren oder sich nach der Operation auf ihre Heimreise vorbereiten konnten. Der 65-jährige Waliser aus Port Talbot teilte den Ärger über die restriktive Politik des NHS mit Dr. Reddy. 1997 hatte er einen massiven Herzschlag erlitten, wegen Blockierung von drei Arterien. Doch statt einer dringenden Operation unterzogen zu werden, wurde er mit Medikamenten abgefüttert und auf eine NHS-Warteliste gesetzt. Während sieben Jahren ging er zweimal im Jahr für einen Test ins Spital, erhielt neue Medikamente, doch die Liste wurde immer länger.

Vor einem Jahr beschloss Budge, sich auf eigene Kosten operieren zu lassen. Doch als er feststellte, dass er auch hier auf eine Warteliste kam, folgte seine Familie dem Rat des indischstämmigen Hausarztes und sah sich nach einer Operationsmöglichkeit in Indien um. Innerhalb eines Monates gab es einen regen E-Mail-Kontakt mit Dr. Baba vom Apollo-Spital, das Ehepaar besorgte sich Flugtickets, und zwei Tage nach ihrer Ankunft war die Operation beendet – »für weniger als die Hälfte des Preises in Wales, und dabei sind die Flug- und Aufenthaltskosten eingerechnet«. Die Pflege, sagte Sheila Budge, die in einem Nebenzimmer wohnte, »war von einer außerordentlichen Qualität und Hilfsbereitschaft«. Manchmal fehlte es an Effizienz, nicht zuletzt wegen Sprachschwierigkeiten – bei meinem Besuch etwa brachte der Zimmerdienst statt einer zusätzlichen Teetasse ein Näpfchen mit Butter. Doch beide waren gerührt über die ständige Nachfrage durch das Pflegepersonal und die viermalige Zimmerreinigung am Tag. Und sie erinnerten sich mit Schrecken an die Zustände in Wales, wo es vorkäme, dass Patienten in einer Art Russischem Roulette ihre Medikamente nicht mehr einnähmen, damit sie zu Notfällen würden und sich damit aus der Warteschleife katapultieren.

Ob das Spital denn noch irgendetwas besser machen könnte, um den Patienten aus dem Ausland die Angst zu nehmen, fragte ich die beiden. »Sie hätten uns die Augen verbinden sollen, als wir vom Flughafen zum Spital gefahren wurden«, sagte Budge lachend, mit dem schweren Akzent eines walisischen Bergmannes. Er meinte die Armut, die sie schockierte. »Das waren ja richtige Slums, wo wir hindurchfuhren! Furchtbar! Und diese Straßen!«. Als langjähriger Bewohner Delhis war ich erstaunt über diese Aussage, denn nichts, was ihnen in Delhi ins Auge springen konnte, glich auch nur entfernt den deplorablen Zuständen in wirklichen Slums oder in Tausenden von Dörfern und Städten Indiens. Dennoch zeigte die heftige Reaktion des Waliser Ehepaars ein Problem auf, das einen Schatten über den gesamten Gesundheitstourismus nach Indien wirft.

Spitäler wie das Hrudayalaya in Bangalore oder die vielen Apollo-Spitäler bilden Inseln von Sauberkeit, Luxus und Erst-Welt-Technologie im riesigen Tümpel einer Gesellschaft, die ein erschreckendes Morbiditätsprofil aufweist, und dessen öffentliche Gesundheitsinfrastruktur an vielen Orten zusammengebrochen ist. Ein nicht untypisches Beispiel zeigte ein kürzlicher Besuch in einem Primary Health Centre in Bihar. Es war ein Gebäude aus der britischen Kolonialzeit und sollte einer Bevölkerung von rund 40.000 Menschen dienen. Das einzige Personal waren ein Sekretär und eine Hebamme. Der Pfleger war 2001 gestorben und nicht ersetzt worden, der Arzt war 2003 wegberufen und kein anderer eingestellt worden. Es gab weder Wasser noch Licht, und die Pflegestation war ein verrosteter Haufen von Gestellen und Platten – die Überreste eines Tropfes, eines Betts und eines Ambulanztisches. Als ich den Medizinschrank öffnen wollte, flog ein Wespenschwarm heraus. Mütter, die zur Entbindung kämen, müssten auf dem Boden liegen, sagte die Hebamme. Sie habe nur zwei Medikamente zur Verfügung – eines zum Blutstillen, das andere zur Schmerzlinderung. Bihar mag der ärmste Staat des Landes sein, doch er steht nicht allein: 43 Prozent in einer Bevölkerung von über einer Milliarde Menschen haben keinen Zugang zu medizinischer Grundversorgung.

Indien mag die besten Ärzte der Welt haben, Pflegepersonal, das überall auf der Welt geschätzt wird, und Spitäler, die mit den besten in Europa wetteifern können. Doch als Ganzes weist das Land ein Gesundheitsprofil aus, welches zu den schlechtesten der Welt gehört. Die Hälfte der indischen Kinder ist unterernährt, die Hälfte aller Frauen anämisch. Eine Untersuchung fand heraus, dass ein Drittel der Kinder unter drei Jahren Fieber hatte, weitere 20 Prozent hatten chronischen Durchfall, und zusätzliche 20 Prozent wiesen Entzündungen ihrer Atemwege auf. Ist es moralisch und politisch gerechtfertigt, einen modernen Gesundheitssektor aufzubauen, der den Zivilisationskrankheiten des Westens Linderung bietet, der die eigenen städtischen Eliten mit den besten Diagnoseapparaten bedient, der aber zwei Drittel der Bevölkerung außer Acht lässt, weil sich diese die teure Medizin nicht leisten kann? Sind die Anstrengungen Dr. Shettys und anderer Ärzte-Unternehmer für ländliche Telemedizin-Netze – auch Apollo hat ein solches – mehr als Band Aid, ein Wundpflaster auf einen Tumor?

Dr. Pratap Reddy verwahrt sich dagegen, dass das krisenbelastete öffentliche Gesundheitswesen gegen die private Spitzenmedizin ausgespielt wird. »Sollen wir auf Boeing-Flugzeuge verzichten, nur weil wir noch so viele Ochsenkarren haben?« fragte er mit eingespielter Rhetorik bei einem Gespräch in Delhi. Auch Dr. Shetty wies auf die große Zahl von Herzpatienten hin, die nicht durch Barfuß-Medizin gerettet werden können. Der einzige Weg sei die Errichtung einer kommerziell tragfähigen Spitzenmedizin, die allmählich auf das Land ausgreifen wird. Sie helfe auch, Ärzte und Pflegepersonal im Land zu halten und die lokale Beschäftigung zu fördern. Gegenüber 2,5 Millionen Indern, die auf eine Herzoperation warteten, seien die paar Tausend Gratis-Operationen nicht viel: Doch es seien große Spitäler wie seines, oder andere wie Apollo, Escorts, Max und Fortis, welche ihre soziale (und gesetzliche) Verantwortung wahrnähmen und 20 Prozent ihrer Dienstleistungen gratis den Ärmsten zur Verfügung stellten.

Die Kritiker des Medizintourismus sehen im Entschluss der Regierung, dem privaten Gesundheitssektor den Status einer Infrastruktur-Industrie mit fiskalischen Anreizen zuzugestehen, keine Win-Win-Strategie. »Die städtisch ausgerichteten Privat-Spitäler nehmen dem öffentlichen Sektor die besten Kräfte weg«, sagt der Gesundheitsaktivist Godwin S.K. »Dies senkt die Qualität dieser Dienstleistung noch mehr, gerade bei einer Bevölkerungsmehrheit, die am meisten darauf angewiesen ist. Die wachsende Abhängigkeit von medizinischer Technologie lasse andere kurative Methoden verkümmern, sei es bereits in der Ausbildung, oder dann in der Praxis. Auch die Forschung wende sich immer mehr den westlichen Zivilisationskrankheiten zu, statt Therapien auf die Plagen zu entwickeln, welche die große Masse der indischen Bevölkerung immer noch schlagen, namentlich Infektionskrankheiten. Der Streit über den Gesundheitstourismus Indiens zeigt ein Dilemma auf, das nur schwer entscheidbar ist: Soll man sich, wie Herr und Frau Budge aus Wales, die Augen verbinden vor der Realität, und sich konzentrieren auf die Probleme einer kaufkräftigen Elite des In-und Auslands? Oder schaut man ihr offen ins Auge und riskiert damit, einen vielversprechenden Dienstleistungssektor im Schatten einer ineffizienten staatlichen Bürokratie verkümmern zu lassen?

aus: der überblick 03/2005, Seite 29